The beneficial effect of anticoagulation in aortic bioprosthesis is associated with its size

Abstract Objective: To evaluate the clinical and echocardiographic outcomes in aortic valve replacement (AVR) patients with aortic bioprosthesis under oral anticoagulation (OA). Methods: Patients who underwent AVR with bioprosthesiswere prospectively enrolled. They were classified based on postoperative use of OA. Clinical and operative variables were collected. Echocardiographic and clinical follow-ups were performed two years after surgery. The primary outcome evaluated was change in transprosthetic gradient. Secondary outcomes analyzed were change in New York Heart Association (NYHA) class, major bleeding episodes, hospitalization, stroke, and transient ischemic attack. Results: We included 103 patients (61 without OA and 42 with OA). Clinical characteristics were similar among groups, except for younger age (76±6.3 vs. 72.4±8.1 years, P=0.016) and higher prevalence of atrial fibrillation (0% vs. 23.8%, P<0.001) in the OA group. Mean (21.4±10 mmHg vs. 16.8±7.7 mmHg, P=0.037) and maximum (33.4±13.7 mmHg vs. 28.4±10.2 mmHg, P=0.05) transprosthetic gradients were higher in patients without OA. Improvement in NYHA class was more frequent in patients with OA (73% vs. 45.3%, P=0.032). Major bleeding, stroke, and hospitalization were similar among groups. OA was the only independent predictor for improvement of NYHA class after multivariate logistic regression analysis (odds ratio [OR]: 5.9, 95% confidence interval [CI]: 1.2-29.4; P=0.028). Stratification by prosthesis size showed that patients with ≤ 21 mm prosthesis benefited from OA. Conclusion: Early anticoagulation after AVR with bioprosthesis was associated with significant decrease of transprosthesis gradient and improvement in NYHA class. These associations were seen mainly in patients with ≤ 21 mm prosthesis.

Sustitución valvular aórtica: ¿prótesis biológica o mecánica? Estudio comparativo de sobrevida a largo plazo / Aortic valve replacement: biological or mechanical prosthesis? Comparative study of long-term survival

Resumen: Introducción: tanto el uso de bioprótesis como de prótesis mecánicas en la sustitución valvular aórtica (SVA) tiene sus ventajas y desventajas en determinados grupos de pacientes. Datos internacionales no terminan de definir el beneficio a largo plazo de una u otra opción. Objetivo: estudiar el valor predictivo de sobrevida según el tipo de prótesis empleada en los pacientes sometidos a SVA. Métodos: se incluyeron pacientes operados de SVA aislada o asociada a cirugía de revascularización (CRM) desde enero de 2006 hasta diciembre de 2016. Se extrajeron las variables demográficas, operatorias y de seguimiento. Para disminuir la heterogeneidad entre ambos grupos se realizó un pareamiento por puntaje de propensión (PP). La sobrevida se evaluó de forma global y según estrato etario (< y ³ 60 años). Definimos el valor predictivo de sobrevida de cada tipo de prótesis mediante regresión de Cox. Resultados: se incluyeron 1.516 pacientes. Se implantó prótesis biológica a 1.230 pacientes (81,1%) y mecánica a 286 pacientes (18,9%). Se logró parear 145 pacientes en cada grupo. No se encontraron diferencias en la mortalidad operatoria ni en las complicaciones posoperatorias evaluadas (incidencia de accidente cerebrovascular [ACV], implante de marcapaso definitivo, requerimiento de diálisis, sangrado y complicaciones asociadas a la anticoagulación) tanto en la población global como luego del pareamiento. El uso de bioprótesis no fue predictor de sobrevida alejada en la población pareada por PP (HR=0,86, IC 95%: 0,51-1,4). En ninguno de los dos estratos etarios el tipo de prótesis fue predictor de sobrevida. Conclusión: en nuestro medio, en los pacientes sometidos a SVA la sobrevida a largo plazo es similar con ambos tipos de prótesis.

Summary: Introduction: the use of bioprosthesis and mechanical prosthesis has its advantages and disadvantages that vary according to each patient. International data do not agree on the long-term benefit in survival of either prosthesis. Objective: evaluate survival and predictive role of type of prosthesis in patients who underwent aortic valve replacement (AVR). Methods: we included patients who underwent AVR from January 2006 to December 2016. Demographic, operative and follow-up variables were extracted from the institution database. In order to decrease patient heterogeneity, propensity match (PM) was performed. Survival was analyzed globally and according to age strata (< and ³ 60 years old). Predictive role of prosthesis type was evaluated with Cox regression. Results: 1.516 patients were included. Bioprosthesis was used in 1.230 (81,1%) and mechanical in 286 (18,9%) patients; 145 PM patients were evaluated in each group. No differences were found in operative mortality and postoperative complications (stroke, pacemaker, dialysis, bleeding and anticoagulation complications) either in the global population or the PM. Use of bioprosthesis was not an independent predictor for survival in the PM (HR=0.86,95%CI:0.51-1.14). In neither of the age strata was type of prosthesis a predictor of survival. Conclusion: locally, patients who undergo AVR have similar survival regardless of the type of prosthesis.

16. La anticoagulación precoz luego de la colocación de bioprótesis aórtica se asocia a mejor pronóstico funcional

Antecedentes: en pacientes intervenidos de sustitución valvular aórtica (SVAo), el uso de anticoagulantes se ha restringido a pacientes que reciben prótesis mecánicas. Recientemente se ha puesto en debate el beneficio potencial del uso a corto plazo de anticoagulantes en quienes reciben bioprótesis. Objetivo: el objetivo de este estudio es evaluar el beneficio funcional clínico y ecocardiográfico a mediano plazo de la anticoagulación precoz en pacientes con implante de bioprótesis aórtica. Material y método: se diseñó un estudio prospectivo incluyendo a pacientes que recibieron bioprótesis aórtica en nuestra institución desde enero de 2013 hasta diciembre de 2016. Se dividieron dos grupos de acuerdo al uso mínimo o no de tres meses de anticoagulantes poscirugía (con anticoagulación y sin anticoagulación). Se realizó control clínico y ETT. Además de las variables demográficas y operatorias, se registraron variables clínicas durante el seguimiento: sangrados, ACV, AIT, CFNYHA. De las variables ecocardiográficas se registraron gradientes transvalvulares protésicos, FEVI, insuficiencia protésica y paraprotésica, índice de obstrucción y área efectiva. Resultados: se incluyeron 103 pacientes (42 con anticoagulación y 61 sin anticoagulación). Ambos subgrupos presentaron características demográficas e intraoperatorias similares. No hubo diferencias en el tamaño protésico en ambos grupos. El control ecocardiográfico se realizó luego de 15±3 meses de la cirugía. Los pacientes anticoagulados presentaron gradiente transvalvular aórtico medio (16,8±7,7 mmHg versus 21,4±10 mmHg, p=0,037) y máximo (28,4±10,2 mmHg versus 33,4±13,7 mmHg, p=0,05) significativamente menor. Un mayor número de pacientes con anticoagulación presentó mejoría en su CFNYHA (73% versus 45,3%, p=0,032) en comparación con el grupo sin anticoagulación. Simultáneamente, un mayor número de pacientes sin anticoagulanción presentó peoría en su CFNYHA (13,5% versus 5,4%, p=0,032). La incidencia de insuficiencia protésica (central o paravalvular) fue mayor en pacientes sin anticoagulación (29,5% versus 9,5%, p=0,015). Ningún grupo presentó episodios de sangrado o ACV. Conclusiones: la anticoagulación precoz durante los primeros tres meses del posoperatorio de SVAo con bioprótesis es beneficiosa por asociarse a menor gradiente transvalvular, así como menor incidencia de insuficiencia protésica en el seguimiento a mediano plazo. Planteamos que ambos factores podrían explicar la mejoría significativa de la CFNYHA en pacientes con anticoagulación precoz.

21. Sustitución valvular aórtica: ¿prótesis biológica o mecánica? Estudio comparativo de sobrevida a largo plazo

Antecedentes: la elección del tipo de prótesis valvular en los pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica (SVA) es de gran relevancia. Buscamos evaluar si es el tipo de prótesis valvular aórtica un predictor de mortalidad operatoria y sobrevida a largo plazo. Objetivo: el objetivo del trabajo es comparar el impacto de la colocación de prótesis valvulares mecánicas y biológicas en la mortalidad operatoria y sobrevida a largo plazo. Material y método: se identificaron en la base de datos de la institución aquellos pacientes sometidos a SVA entre enero de 2006 y diciembre de 2016. Se extrajeron y compararon las variables demográficas, intraoperatorias y posoperatorias. Se compararon las mismas entre aquellos que recibieron bioprótesis y prótesis mecánica mediante chi cuadrado (variables categóricas) y test de t (variables continuas). Se utilizó Kaplan-Meier y log-rank test para comparación de sobrevida. Mediante regresión logística y Cox se identificó el valor predictivo del tipo protésico en los resultados. Resultados: en dicho período se operaron 1.826 pacientes por SVA. Recibieron bioprótesis 1.450 pacientes (78,3%). Estos eran de mayor edad (72,7±8,5 versus 53,7±11,9, p<0,05), con mayor incidencia de CFNYHA III-IV, mayor requerimiento de revascularización asociada y mayor Euroscore (10,5±0,1 versus 7,7±0,1, p<0,05). Pacientes con prótesis mecánica presentaban mayor incidencia de tabaquismo, endocarditis y requerimiento de sustitución de aorta ascendente. No hubo diferencias en las variables intraoperatorias a excepción de menor tamaño de prótesis en el grupo de bioprótesis (22,1±2,0 versus 23,1±2,3, p<0,05). Pacientes con bioprótesis presentaron mayor incidencia de FA, accidente isquémico transitorio y requerimiento de inotrópicos. No hubo diferencias significativas en la mortalidad operatoria. A diez años de seguimiento, el tipo protésico no fue predictor de sobrevida a largo plazo. Conclusiones: el tipo de prótesis valvular aórtica no es predictor de mortalidad operatoria ni sobrevida a largo plazo.

28. ¿Asociar sustitución de aorta ascendente durante la sustitución valvular aórtica implica mayor riesgo quirúrgico?

Antecedentes: un número significativo de pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica (SVA) poseen dilatación de aorta ascendente. Durante la SVA, las últimas guías recomiendan asociar la sustitución de aorta ascendente (SAA) cuando es mayor de 45 mm. No existe evidencia nacional respecto al riesgo operatorio de asociar dicho procedimiento. Objetivo: analizar la morbimortalidad quirúrgica en una cohorte local de pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica con y sin SAA. Material y método: se identificaron en la base de datos de la institución aquellos pacientes sometidos a SVA entre enero y diciembre de 2016. Se extrajeron y compararon las variables demográficas, intraoperatorias y posoperatorias. Se compararon las mismas entre aquellos que recibieron o no SAA mediante X2 (variables categóricas) y test de t (variables continuas). Se utilizó Kaplan-Meier y log-rank test para comparación de sobrevida. Mediante regresión logística y Cox se identificó el valor predictivo de la SAA. Resultados: en dicho período se operaron 1.826 pacientes por SVA. Recibieron SAA 129 pacientes (7,1%). Los pacientes con SAA más frecuentemente fueron operados de urgencia, presentaban condición crítica preoperatoria, mayor Euroscore (19,9±17,2 versus 9,3±9,6, p<0,05), tiempo de circulación extracorpórea y clampeo aórtico. Aquellos que no recibieron SAA eran más añosos (69,3±11,9 versus 62,4±12,5, p<0,05) con mayor incidencia de diabetes, NYHA III-IV y mayor asociación con revascularización miocárdica y sustitución valvular mitral. Pacientes que recibieron SAA presentaron mayor sangrado posoperatorio (932±739 ml versus 785±734 ml, p<0,05), mayor tiempo de asistencia respiratoria mecánica (33,3±77,1h versus 17,5±40,4h, p<0,05). La mortalidad operatoria fue mayor en pacientes con SAA (15,5% versus 8,5%, p<0,05). Sin embargo, luego de ajustar por regresión logística, la SAA no resultó ser predictor de mortalidad operatoria, sangrado postoperatorio ni sobrevida a largo plazo. Conclusiones: la SAA en un paciente sometido a SVA no aumenta la morbimortalidad quirúrgica de forma independiente. La evaluación y optimización de las covariables asociada a la misma permitirán reducir los fenómenos adversos.

25. Miocardiopatía catecolaminérgica asociada a feocromocitoma

Historia clínica: sexo femenino, 29 años. Sana. Desde hace 18 meses, episodios de opresión torácica intensa, sin relación con el esfuerzo, acompañados de síndrome neurovegetativo (SNV) de 2-15 min de duración que ceden espontáneamente. Se presentan luego como episodios de cefalea intensa que irradia a dorso y SNV. Inicialmente uno por semana, luego 2-5 día. Consulta por dolor precordial de gran intensidad, en reposo, punzante, irradiado a dorso y luego localizado a dicho nivel, con SNV. Examen físico: lúcida, nauseosa, dolorida. Eupneica. Ritmo regular 140 cpm. PA 220/110 mmHg. Cardiovascular: ruidos normales. Pulsos sincrónicos en cuatro miembros. Pleuropulmonar: buena dinámica ventilatoria. ECG: taquicardia sinusal, onda T invertida V1. Radiografía de tórax y paraclínica humoral normales, troponinas negativas. Pruebas complementarias: angiotomografía descarta síndrome aórtico agudo; en topografía suprarrenal izquierda, masa homogénea de 39 mm de diámetro mayor. ETT: aquinesia medio-apical ántero-septal. Hipoquinesia lateral e ínfero-apical. Contractilidad conservada en segmentos basales. FEVI 38%. ECG: onda T invertida en pared ántero-lateral. CACG sin lesiones. Evolución clínica: tratamiento con alfa y BB con buena respuesta. ETT a los 3 días: hipoquinesia medio-apical ántero-septo-lateral y látero-apical. FEVI 42%. Metanefrinas y normetanefrinas en orina positivas. Se coordina adrenalectomía izquierda por vía laparoscópica, con preparación preoperatoria con alfa y BB. Anatomía patológica e inmunohistoquímica compatibles con feocromocitoma. ETT en diferido sin alteraciones sectoriales, FEVI 60%. ECG: reversión completa de las alteraciones en la repolarización. Buena evolución posterior. Diagnóstico: miocardiopatía catecolaminérgica e HA secundaria a feocromocitoma. Discusión: el feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas. El 50% de los pacientes presentan síntomas paroxísticos, siendo la tríada clásica cefalea, sudoración y palpitaciones. El diagnóstico se basa en la confirmación bioquímica de hipersecreción catecolaminérgica y un estudio de imagen compatible. Tratamiento: control de la HA con alfa y BB, y extirpación quirúrgica del tumor. Dentro de los tipos de miocardiopatía catecolaminérgica se destacan el síndrome de takotsubo y el feocromocitoma. La ausencia de lesiones coronarias es un requerimiento diagnóstico. El exceso de catecolaminas genera alteraciones de la contractilidad, más frecuentemente hipoquinesia apical con hiperquinesia basal, potencialmente reversibles.